Ablauf Pflegebegutachtung
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, ist es notwendig, dass Sie zunächst bei uns einen Antrag stellen. Wir beauftragen dann den Medizinischen Dienst (MD), um zu prüfen, ob die Voraussetzungen hierfür vorliegen. Ein Gutachter des MD wird Sie dafür zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung besuchen.
Antrag – ganz einfach und unkompliziert
Einen Antrag auf Pflegeleistungen können Sie ganz einfach formlos stellen, indem Sie bei uns anrufen. Alternativ können Sie den Antrag in unserem Downloadcenter ausfüllen und zusenden. Die Antragstellung kann auch von Ihren Angehörigen übernommen werden, sofern Sie diesen bevollmächtigen. Nutzen Sie für eine Bevollmächtigung gerne die Vertretungsvollmacht aus unserem Downloadcenter.
Sie erreichen uns unter Telefon 07720 9727-0 oder nutzen Sie unser Kontaktformular – wir helfen Ihnen gerne weiter!
Der Medizinische Dienst (MD) prüft, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Begutachtung Ihrer Situation erfolgt bei Ihnen zu Hause. Dort wird geschaut, wie gut Sie sich noch selbst versorgen können. Begutachtet wird unter anderem, inwieweit selbständiges Essen und Trinken erfolgt, ob Sie selbständig die Körperpflege durchführen können und auch, ob die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte eigenständig möglich ist. Es empfiehlt sich, dass Ihre Pflegeperson, ein Angehöriger oder eine Vertrauensperson bei der Begutachtung anwesend ist, um alle Aspekte Ihres häuslichen Umfelds betrachten zu können. Nach der Begutachtung in Ihrem häuslichen Umfeld erstellt der MD ein Gutachten und spricht der Pflegekasse eine Empfehlung über den Pflegegrad aus. Die Pflegekasse prüft anhand aller vorliegenden Informationen die Empfehlung des MD und teilt Ihnen in einem Bescheid mit, welcher Pflegegrad bei Ihnen festgestellt wurde und welche Leistungen Ihnen dadurch zukünftig zustehen.
Jeder MD bestellt eine unabhängige Ombudsperson, die bei Beschwerden über den Ablauf der Begutachtung hinzugezogen werden kann. Durch diese Person soll die Transparenz und die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste sowie Patientenrechte und die Rechte pflegebedürftiger Personen weiter gestärkt werden. Wenn Sie mit der Tätigkeit des MD nicht einverstanden sind, dann können Sie sich vertraulich an eine Ombudsperson wenden. Informationen, mit welchen Fragen Sie sich an sie wenden können und die Liste der jeweils zuständigen unabhängigen Ombudspersonen finden Sie hier.
Die Pflegebedürftigkeit wurde ab 01.01.2017 neu definiert. Maßgeblich für eine Pflegebedürftigkeit ab 2017 ist die Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den folgenden sechs Bereichen:
- Mobilität: z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen, etc.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
- Selbstversorgung: z.B. Körperpflege, Ernährung etc. (bis 2016 auch Grundpflege)
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapie-Einhaltung
- Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte: z.B. Gestaltung des Tagesablaufs
Bei der Beurteilung spielt die Zeitorientierung keine Rolle. Die Bewertung erfolgt nach einem umfassenden Punktesystem, welches für Laien nur schwer nachvollziehbar ist. Grob gesagt, werden innerhalb der sechs Bereiche, die jeweils mehrere Einzelkriterien enthalten, für jedes erhobene Kriterium Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit eingeschränkt ist oder ob Fähigkeiten nicht mehr vorhanden sind. Grundsätzlich gilt, je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung. Die vergebenen Punkte werden je nach Fähigkeitsstörung unterschiedlich bewertet und danach zusammengezählt. Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet.
Ein Schaubild finden Sie auf der Website von KV-media.
Seit 2017 erfolgt die Einstufung in Pflegegrade. Insgesamt kann eine Zuordnung zu fünf verschiedenen Pflegegraden erfolgen. Hierbei werden die ermittelten Punkte aus der Begutachtung der sechs Module (siehe Pflegebedürftigkeit) zusammengezählt. Die Gesamtpunktzahl ergibt dann die Zuordnung zu einem Pflegegrad.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)
Ein Schaubild zur Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade finden Sie auf der Website von KV-media.
Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:
- Pflegeberatung
- Beratung in der eigenen Häuslichkeit
- zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
- Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
- finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes
- zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
- Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Zudem erhalten Sie zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 125 Euro monatlich. Dieser Betrag kann im Pflegegrad 1 auch für Sachleistungen durch den Pflegedienst eingesetzt werden. Auch bei der vollstationären Pflege gibt es einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro. Leistungen zur Sicherung der Pflegepersonen sind beim Pflegegrad 1 nicht vorgesehen.
